lunes, 27 de septiembre de 2010

Benzodiazepinas: sus efectos

Todas las benzodiacepinas tienen efectos hipnóticos, sedantes, ansiolíticos, anticonvulsionantes y producen cierto grado de relajación muscular. Las diferencias entre ellas estriban en pequeñas modificaciones químicas, todas tienen un núcleo común (1-4 benzodiacepina).


Mecanismo de acción:

El núcleo benzodiacepínico se une a un receptor específico del córtex cerebral llamado "benzodiacepínico", que aumenta los efectos inhibidores de varios neurotransmisores (fundamentalmente el GABA). Se diferencian de otros hipnóticos por presentar un antagonista específico: Flumacenil. Que es una Imidazobenzodiacepina. Tienen una relación estructura-actividad muy alta, con lo que pequeñas modificaciones afectan la potencia, la biotransformación y la hidrosolubilidad de las moléculas.

Farmacocinética:

Presentan una absorción prácticamente por todas las vías: PO, IM, EV, SC, epidural. Sudistribucióntiene un t1/2 3-10 min. Se fijan entre un 90-98% a proteínas plasmáticas. El metabolismo es hepático por Glucurono-conjugación.

La eliminación de los metabolitos (muchos de ellos activos) es por orina.

MIDAZOLAM: Se caracteriza por ser hidrosoluble a pH ácido y liposoluble a pH fisiológico. Presenta un alto Vd. y un metabolismo hepático rápido que le proporcionan una duración clínica de 2 horas.

Cuando se administra como único fármaco para inducir la anestesia, la dosis varia de 0.1 - 0.2mg/kg y el inicio de la acción hipnótica es un poco más lento que lo observado con otros inductores.

Generalmente hacen falta 45-60 segundos para observar la perdida de la conciencia. Una característica importante de la inducción con Midazolam es la estabilidad hemodinámica que se obtiene, particularmente cuando la droga se utiliza sola o asociada a dosis moderadas de opiáceos (2-3 mcg/kgde fentanilo). La producción de amnesia evidente de episodios perioperatorios es una característica que reviste importancia en ciertas situaciones anestésicas y quirúrgicas de la practica diaria.

El Midazolam carece de efectos irritativos sobre el endotelio venoso, tiene menor latencia y duración de los efectos y menor variabilidad interindividual que el resto de las benzodiacepinas y por ello es el más empleado en la inducción y en general en anestesia.

El tiempo medio para conseguir la inducción de la anestesia con midazolam es prácticamente el doble que con tiopental, es decir algo más de 80 segundos. El factor que más influye en el tiempo de inducciónes es la fijación a la albúmina y por ello es más corto en ancianos. La dosis necesaria para abolir la respuesta verbal y el reflejo palpebral es de 0.25 mg/kg. El 25% de los pacientes sanos precisan dosis adicionales y en un pequeño porcentaje no se consiguen estos efectos a dosis clínicas.

Cuando se utiliza para el mantenimiento de la anestesia, una IIVC (infusión intravenosa continua) de 10mmcg/kg/min durante 10-15 minutos reduciendo luego la dosis a 0.5mcg/kg/min, asociado a un narcótico que garantice adecuada analgesia.

Como las benzodiacepinas no son capaces de lograr, ni siquiera a dosis altas, un adecuado plano anestésico, deben asociarse a otros fármacos y utilizando efectos sinérgicos o de potenciación. Con la combinación de opiáceos potentes se alcanza un estado anestésico y analgésico que permite la cirugía y es una técnica que manejada cuidadosamente da una gran estabilidad cardiovascular aunque la recuperación post anestesica es lenta.

Efectos farmacológicos:

Cardio-vascular:

Presentan efectos depresivos mínimos aunque aumentan la FC por un posible efecto atropínico principalmente del diazepam. En pacientes con mal estado general, hipertensos y con gran ansiedad producen hipotensión. En el shock deben administrarse a bajas dosis. Midazolam reduce más TA y las RVP (Resistencia Vascular Periférica) que Diazepam.

Respiratorio:

Disminuyen la respuesta al CO2. Bajas dosis pueden producir paro respiratorio.

SNC: Reducen el consumo de oxigeno, el FSC y presión intracraneal, pero menos que los barbitúricos.Son Antiepilépticos. Producen Amnesia anterograda y son ansiolíticos (son útiles en la premedicación). Tienen efectos relajantes musculares a nivel espinal. No son analgésicos.

Ventajas de las benzodiacepinas cuando se utilizan como agentes inductores anestésicos.
  • Baja incidencia de depresión respiratoria y cardiovascular.
  • Índice terapéutico alto.
  • No causa desequilibrio en el sistema nervioso autónomo.
  • Amnesia anterógrada.
  • Baja incidencia de tos, laringoespasmo, hipo o movimientos musculares.
  • Sinergismo con los anestésicos intravenosos e inhalatorios.
  • Baja frecuencia de nauseas y vómitos.
  • Baja incidencia de reacciones de hipersensibilidad.

EFECTO AMNESIANTE

Una propiedad de las benzodiacepinas que puede ser deseable en ocasiones pero en otras consideradas como efecto indeseable es la amnesia. Aunque se encuentra con mucha frecuencia en clínica, su aparición es impredecible y muy variable entre los individuos. La más amnesiante es el Midazolam cuyos efectos duran entre 20 minutos a 2 horas.

Aunque el recuerdo intraoperatorio es un riesgo de cualquier anestesia, existen tres casos donde seda con más frecuencia: pacientes anestesiados con altas dosis de opiáceos como agentes anestésicos principales especialmente en cirugía cardiaca, la operación cesárea y la cirugía de los pacientes con shock hipovolémico y con inestabilidad cardiovascular. Los efectos del midazolam no aparecen hasta 2 - 3 minutos de su inyección I.V y que a partir de los treinta minutos comienzan a declinar. Aunque el efecto amnesiante precede y dura más que la hipnosis y la sedación esto debe tenerse en cuenta en intervenciones prolongadas y administrar dosis sucesivas o en perfusión continúa.

Las dosis de midazolam para evitar el recuerdo intraoperatorio son las recomendadas en coinducción en general (0.08- 0.1mg/kg) pero en operaciones superiores a 60 minutos deben ir seguidas de 0.5-0.1µg/kg/min en perfusión continua o reinyecciones de 0.02mg/kg cada 20 o30 min.

Interacciones:

Eritromicina inhibe metabolismo del midazolam.
Opiáceos: Aumentan la depresión Cardiovascular de forma sinérgica.
Reduce el CAM de los halogenados un 30%.

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